艾滋病政治学

也许哪里有人类，哪里就免不了斗争。过去所谓艾滋病斗争的目标比较简单和直接，那就是找到治疗艾滋病的有效药物。随着艾滋病毒在全球蔓延，艾滋病这一问题带来越来越复杂的政治和文化冲突。如何防御，是使用避孕套还是提倡节制，还有目前的治疗药物的知识产权问题，药物的价格问题…这些都因为艾滋病越来越多的是一个普通人的问题而成为国家内部和国家之间的政治难题。

美国跟不上艾滋病的地缘变化

说到艾滋病，很多人的印象是这是“非洲的问题”。的确，当今世界已有的4千万艾滋病病毒携带者中有三分之二是非洲人。然而亚洲人需要觉醒，艾滋病的第二次浪潮的中心将位于亚洲。目前四分之一的新感染艾滋病的人群来自亚太地区。虽然亚洲的艾滋病感染率比撒哈拉以南的非洲地区要低得多，但是考虑到亚太地区集中了世界三分之一的人口，国际社会预计亚洲的艾滋病毒携带者人数将于2015年首次超过非洲（目前2500万艾滋病毒携带者），成为艾滋病病毒携带者最多的地区。

根据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的数字，在今后6到10年的时间里，印度将有1500万艾滋病毒携带者，中国将有1000万的艾滋病毒携带者，而只有6000万人口的泰国已经有100万艾滋病毒携带者。

同艾滋病的斗争中，美国似乎在掉队。

作为世界艾滋病防治项目最大的资金贡献者，美国政府还没有及时调整救助资金走向，以应对艾滋病发展趋势的地缘转变。布什政府推行的“总统抗艾滋紧急计划”（ PEPFAR）拥有150亿美金之巨的资源，然而这一计划目前针对的13个国家都是在非洲和加勒比海地区，然后加上一个越南。PEPFAR着重的是通过双边关系给予救援，然而对于可以将触角伸到128个国家，尤其在亚洲影响巨大的世界卫生组织和全球基金却弃而不用。这两大组织主要的资金目前还是流向非洲，但是已将资金走向更多地向亚洲调整。

用谁的药治艾滋病挑起穷国和富国的政治之争

在1996年的温哥华艾滋病大会上，科学界当时传来一个振奋人心的消息，那就是抗逆转录酶病毒药物（ARVs)可能控制艾滋病毒的发展。这之后的2002年南非德班艾滋病大会和2002年西班牙的巴塞罗那大会都看到这一药物手段的进步，药物价格也在不断降低。

ARV和其他治疗药物的发展已经让不少国家，主要是发展中国家和发达国家之间，拉开对峙的局面。发展中国家中有5百万人每年感染艾滋病毒，对他们来讲迅速得到便宜的ARV是当务之急。例如，印度的Sipla公司不仅制造出质量可以同西方国家生产的昂贵ARV药物相媲美的廉价的学名药，而且还将几种ARV鸡尾酒疗法的药物并成一个药丸，这使得输送和服用起来更加方便和容易。虽然这些学名药物的专利问题还没有清楚的定论，但联合国全球基金和世界卫生组织已在支持发展中国家合法生产廉价的ARV学名药。西方的大制药公司虽然对此不快，但因为艾滋病世界性的蔓延所产生人道主义压力，也只能缄口不言。

美国政府在这方面屡屡不合作的态度受到了国际社会的攻击。

PEPFAR的政策底线是该计划资金支持的任何项目不仅只能用美国食品与药品管理局（FDA）批准的ARV药物，而且只能用于购买西方国家制药公司生产的名牌商标药品，而发展中国家生产的价格低廉而易于服用（几合一）的学名药物则完全被拒之门外。

当然，布什总统身后的大财团支持者中有不少是大型制药公司。这很大程度上决定了美国之所以执行现行政策的原因。FDA在五月份宣布将加速处理治疗艾滋病的低价学名药物的申请，但是至今还没有任何一种低价药物获得批准。联合国艾滋病规划署的特使斯蒂芬·路易斯（Stephen Lewis）最近质疑道，是否PEPFAR资助的项目能够供给最廉价的ARV药物。

美国如此令国际社会恼火的买药政策让很多人想到其中的原因。一个直接的答案是PEPFAR是由美国最大的制药公司礼莱（Eli Lilly）公司前任首席行政官兰德尔·托比亚斯(Randall Tobias)领导的。另外，布什总统身后的众多美国大公司支持者也不乏大的制药企业。

避孕套还是节制――艾滋病引发的文化之战

随着艾滋病问题逐渐成为一个世界性的问题，围绕如何防治艾滋病的文化和价值观之间的冲突越来越占据论战的中心位置。“如何防止艾滋病毒蔓延”的分歧中的一个原因是，没有人认为药物可以制止艾滋病的蔓延，药物最多是减少患者的痛苦。唯一可以制止艾滋病流行的办法是防止人体感染病毒。

虽然ARV的价格已经大幅下降，但是目前发展中国家只有7％的感染艾滋病毒的人口在服用药物。即使世界卫生组织雄心勃勃的3X5运动致力于将穷国的三百万艾滋病毒携带者在2005年之前纳入该治疗项目，但各种努力比起患病现实来还是远远不够。

对于预防手段的争论在引发不同文化、意识形态和宗教态度深层次的冲突中变得越发激烈起来。

防止艾滋病流行的传统武器是宣传男用避孕套的使用。根据研究数字，持续使用避孕套可以降低感染艾滋病毒至少80％的可能性。泰国和南非是在强调避孕套使用遏制艾滋病蔓延方面两个相对成功的案例。

乌干达是强调节制而非使用避孕套的一个少有的但是重要的成功案例。乌干达总统约韦裏·穆塞韦尼（Yoweri Museveni）公开说，避孕套非“解决途径”， 穆塞韦尼总统的夫人简尼特倡议执行所谓的ABC概念，即节制（Abstinence），忠诚（Being Faithful）和避孕套（Condoms）。她说，“给年轻人避孕套就相当于给他们乱交的执照。”简尼特·穆塞韦尼的“真爱会等待”运动帮助乌干达在制止艾滋病蔓延的斗争中取得最为成功的战役。乌干达的“节制为先”的预防手段不乏支持者。哈佛大学的公共卫生学院爱德华·格林（Edward Green ）说，这一运动因为强调“个人可以做什么来改变自身的行为，因此可以避免或减少感染（艾滋病）的危险”。

反对避孕套为主为预防方式的声音不少来自女权主义者。她们认为，鼓励男性避孕套的使用来防止艾滋病蔓延过于依赖男性的意愿。另外反对提倡避孕套的人士也争辩说，亚洲很多艾滋病蔓延很快的农村地区中，人们很少有途径能拿到避孕套。

当然这场越来越有火药味的辩论集中在宣传，应强调避孕套还是节制的问题上，也因很多人将性行为看作是严格意义上的个人事务，不应被政府政策影响。联合国艾滋病规划署的执行主任彼得·佩厄特（Peter Piot）说，“我们不管道德事务。”其他人则反对说，妇女经常没有“节制”的选择。美国一位来自加州的民主党人芭芭拉·李（Barbara Lee）说，“节制直到结婚的项目不仅是不负责任的，也是不人道的。”

美国在这场争论中政策备受指责。PEPFAR要求三分之一的预防项目的资金必须进入“节制第一”以及提倡忠诚的项目。这些项目大多是由宗教性的组织（faith-based programs）推行的。很多人指责布什政府让宗教卷入政治，利用意识形态而非科学来指导政策的执行。

科学让位于公共政策

以最近曼谷大会为代表，艾滋病防治方面的一个变化引人注目：那就是在科学对艾滋病毒几乎无可奈何的同时，包括社会、经济、法律范畴内的公共政策制定者和活动分子正在这场人类同艾滋病毒的斗争中愈发重要。

1985年在美国亚特兰大召开的第一次艾滋病大会上，2100名科学家与会，寻找攻克这一顽疾的解药。然而在2004年的曼谷大会上，与会代表17, 000名，来自社会、经济、法律和公共行政各个领域，科学家们相比之下人数比例很小，而且声音很小。这代表着在科学对克服艾滋病毒还在探索阶段时，任何对付艾滋病毒扩散的战略都应该包括预防、治疗、活动家的压力，政府的承诺，先进的科学研究和社会团体的积极行动。而解决这一问题首先需要政府和社会保护和支持弱势群体，以及国家之间的合作精神。

孔哲文（Eric Hagt），《华盛顿观察》周刊(Washington Observer weekly)第29期，2004/08/11