西向东
市场经济社会消费者是上帝，讲人权的社会病人是上帝。消费者如果生了病，那就成了双料上帝。企业无论是赔是赚，在消费者面前都是一脸的真假三孙子。赶上制药业，还得再添上一脸的慈善，满嘴的为民除病。
或许是美国药价涨幅超过通胀太多，或许是消费者收拾完烟草公司后闲得无聊，过去一年里，社会对美国药厂的指责声一浪高过一浪，他们希望美国引进加拿大欧洲的价格控制机构，或者允许公众进口加拿大廉价药物以迫使美国药厂降价。<<世界日报>>2004年二月二日社论<<药贵的不合理，政府应采取行动>>基本代表了当今美国公众对制药行业的看法。然而笔者认为这些看法是不正确的，如果<<社论>>所提倡的解决办法得以实施，短期内不仅会导致价格上升，长期则可能出现制药行业衰败，消费者“无药可吃”的两败俱伤局面。
(一)做药难，难于做棺材
记得当年中学老师讲解<<资本论>>时说：“马克思用一个形像的比喻来说明资本家灵魂的丑恶和贪婪：做棺材的资本家就希望全世界的人一夜死光！” 。我当时觉得老师一定讲错了：全死光了，谁来买棺材？按现在的时髦用语，老师大概把马克思的原话给SEXUP了，资本家那里会那么傻，他们一定认为死一半人为最佳境界：剩下的一半好买单。
十多年后我到美国药业讨生活，发现一百年前如果西药行业盛行，马克思一定会用药资本家说事：“药厂的资本家就希望全世界的人一夜都病倒！” 这个比喻要比棺材板儿逻辑上更通顺，全部都病倒但又没有咽气，为一根稻草也会不惜银两，更别说救命的药了，资本家还不往死了宰你？这个“理”走到世界那个角落大概都会得到共鸣，所以社会上逐渐形成针对药资本家的共识：赚病人的钱，黑心！
委屈的只有药资本家自己：咱那里能跟棺材板儿们相比，您瞧人家，一成本低，二没有投资风险，三不受FDA管制 ，四没有价格封顶的民意压力……反过来看药老板们，成天不是忙着保护自己的劳动成果不被剽窃(有左派说这样的剽窃是基本人权)，就是低三下四讨病人心欢，连提及自己的正当利润都不敢出口大气，非得口是心非地胡扯这么“扫除病痛为人民服务” ，那里还敢往死里宰病人？
药老板不是没一点道理。就说这殡葬行业，价格涨到要出台什么“银计划Silver plan” ，还特别说明40岁就够格(本来银是50)参加“死人储蓄” ，否则到您死时可能连埋死尸的钱都凑不齐。这烧尸体埋死人没什么高科技，成本又低，况且死尸也不能一辈子放在家里，所以棺材板们不愁销路，广告都不必打一个，死人就会找上门来。年前阿拉巴马一个小子，居然收了钱把几十具尸体直接掩埋在后院儿里，根本没烧，真是无本万利。反观药老板，就是做假药，好歹也得先投一大笔资金建个生产线五六的，才能把小苏打捏成小药片。
不久前一位熟人的葬礼一共花了两万，这里面有多少是利润我没法计算，但社会上对赚死人钱早有抱怨，可是从来就没有形成一个对付棺材板儿们的联合阵线，媒体也不造势。类似的情况在其他行业也有发生。比如平均年收入17万美元的牙医就常常成为抱怨对象：明明一次可以凿好，非要翻来复去让你去好几趟。可是，终不见有“限制牙医收费限制殡葬收费，否则它们要把美国经济拖垮”的社会共识。
人一辈子就死一回。人死了钱还留着何用？不如把红白喜事办得体面一点。总共就一口牙，再怎么翻来复去，敲完也就完了，总有个尽头。所以老百姓还能够容忍殡仪馆牙医的“敲榨” 。不过吃药看病就是另外一回事了，因为它可能是年年看月月买天天吃，有病吃有病的药，没病吃没病的药，没完没了，这方面的风吹草动，总能占据老百姓心目中的头版头条。
所以对药老板们就没那么客气了：“医疗费用已经占到美国GDP的14%，再这样下去，美国经济将被拖垮” ，“WALMART的利润只有3.5%，而制药厂则高达18%，药价贵得离谱” ，“药厂在病人身上榨取暴利” ，“政府必须控制药价，应该允许进口加拿大廉价药品” ，……。
这种公众共识的产生，有对成本价格的误解，有“进口，返销”这些名词术语的误导，更在於道德出发点的不同。关于后一点，主要表现在公众内心深处认为吃药对社会是一种不得已的“浪费” (於是才有美国医疗费用最终将拖垮美国的说法)，对各人则是不得已的痛苦。病人没有选择疾病，而是疾病的受害者。於是“企业在受害者身上打利润的主意是不道德的” 就容易为人接受。
同棺材板子相比，药老板的难处不仅仅在於研制药物的巨大风险和长期投资，更在於社会强加给药老板的这个道德包袱。
其实我们回过头看看50年代，美国在IT产业花费几乎是零，那时候还没有计算机。如今，美国全年在IT行业的花费是3800多亿，为什么没有人说：计算机要把美国拖垮？因为我们知道，当我们加快计算机速度的时候，加快了我们的生产效率。IT是一种投资，而非浪费。
当你头痛，过敏，因为高胆固醇气喘的时候，一粒五块钱的药物所起的作用，同你用计算机代替算盘效果是一样的。如果没有这些药物，你将不得不在家休息或者住院，你将取消计划中的度假。提高民众的生活质量和工作效率，怎么成了消极的浪费呢？
原因在於老百姓认定自己是疾病的受害者，而不是商品的消费者。可是药老板并没有让你得病，让药老板来承担本来应该由烟厂，电厂，化工厂，或更多的情况是“受害者”自己的责任，似乎不大妥当。汽车在路上抛锚并非驾车人的选择，驾车人此时是不是受害者，是谁的受害者都无所谓，有所谓的是，如果没有足够的利润，就不会有人开拖车来拉你回家。
美国劳工部2001年统计：平均每个消费者自掏腰包的医疗保健费用为2182美元，国家支付了另外3000美元，共计五千多美元，这其中只有10%，550美元是药费 。
然而在同一年里，平均每个消费者花在娱乐的钱是1953美元。可是没有人说“娱乐业要把美国经济拖垮” ，也没有人抱怨在娱乐方面的花销太大，更没有人说这些明猩那些艺人的薪水“高的离谱，国家应该出面给封个顶”之类。类似，人均花在服装和服务$1743，家具$1458，家庭食物$3086，饭馆及旅途食物$2235，酒$349，购买汽车$3579，汽油$1279，汽车保险维修和修理$2375住房$12000等等，显然，关键的关键不是药贵不贵的问题，而是 民众打心 眼儿里认为药是个累赘，一分钱不花最好，他们宁肯去看电影，去做游轮，去追星星，也不原意买药吃。
公众对制药业有一个误解：由於价格高，所以肯定有垄断因素。事实上制药业是竞争最激烈的行业之一，以至於药厂必须花巨额资金推销本公司产品。每当华尔街有企业合并，时不时会传来反垄断委员会的调查与干涉，可是药厂合并就没有这些麻烦。几乎所有疾病都不止有一种药物，而是多种药物可供消费者选择。由於各药厂在重大课题上都有重合，新药上市不久很快就会出现竞争药物。比如大家熟悉的韦哥，目前已经有与之相似的两种新药研制成功，很快就会上市。由於某种病的市场基本是一个定值，所以每当有新药加入，就会减少以前旧药的份额。美国仅大中型药厂就有几十家，销售额前十位的药厂总销售额只占处方药物的59%(不到总销售额的40%，关于名牌药仿制药下面再做说明)，而这前十位还是合并而来，仅仅几年前，他们还代表的是前十六家大药厂。相反，美国个人电脑行业，前三名销售额占市场的60%。可见，美国的制药业同多数行业比较仍然是一个松散的行业，未来还将面临进一步合并。
相比之下，棺材老板们垄断就要厉害的多。从人死到下葬，几天时间全国全球去寻找最便宜的火葬场墓地恐怕是家属力所不能及得，就是能及，也还有个死人自己愿意往那埋的问题，要讨价还价顶多学电影<<史密斯先生>>自己开棺材车，看看人家是否愿意饶你一个司机钱。
棺材板对社会顶多起一个善后作用，免得横尸遍野。而药老板们是的的确确对社会做出了巨大的积极贡献，反而遭受巨大的道德压力。由於制药行业运行周期长，即不能象汽车保险业那样赚钱就进，无利可图就立马拍屁股走人，
也不能象棺材板那样尸体多了随意叫价，尸体少了把停尸房改建库房教堂，结果是药老板们活生生成了一个中产阶级：被社会共识压得上又上不去，破罐破摔又不甘心，手头的利润很有点“食之无味，弃之可惜”的味道。假若有读者认为药老板的利润是美味无比的话，就想一下为什么那些只有百分之一百分之五利润的企业不卖掉家当，改为投资制药？
眼下，公众对制药业的压力还不足以上药老板们破罐破摔。当资本家和投资者权衡利弊，认为“弃之不可惜” 之日，便是公众无药可吃之时。
(二)生命本有价格，健康无法免费
有句话叫Freedom is not free (自由不是免费的) ，生命和健康也如此。
八十年代后期大陆曾经流行一本<<卡耐基人际关系学>>(中译本)，不少内容还被我摘录下来。有一句是这样写的：“你会为200万出售你的双眼吗？朋友，你是富有的！” 。我当年被鼓舞了好一阵子，仿佛自己也摇身一变有了几百万的身价。
这类警句格言的正面作用是不言而喻的。不过，与“生命无价” 一样，它们仅是一种精神上的鼓励，是人类对道德进步的一种追求和愿望。它的现实作用也只是提醒人们不要过度追求物质，要珍惜生命。不过这种思维并不解决实际生活的经济问题，流浪汉不会因为自己不是瞎子就真觉得富有无比。原因就在於这种“价值证明” 是实际生活规则的逆向。
生活中并没有人敲你的门，出200万买你的双眼，或400万买你的生命。因此“你会为200万出售你的双眼吗？” 这个问题不过是一个谁都知道不会实现的假设，这个200万是想像中的话梅帮你止渴用的。我们平日里生活的真实情形是：你面临死亡，但是假如你能支付300万，就可以更换心脏，肾脏……保住你的性命，於是问题变成：你出得起吗？这个300万是实打实的300万。
据某年<<消费者报告>>数字：通用公司生产的一种微型汽车GEO METRO(已经停产几年) ，驾车者的死亡率是福特林肯TOWNCAR的40倍。原因之一不说大家也知道：前者车重1600磅，后者是4500磅。本着“生命无价，安全第一” 的原则，大家应该驾驶后者才是。可是为什么那么多人要购买前者呢？因为后者的安全性不是免费的，其代价是4.5万美元。同更换心脏一样，生活中不是他人出钱买你的生命，而是你自己出钱买你的生命，出钱在先，保命在后 。你出的起5万，你就享受林肯的安全；你只有6000，那就只能开METRO；只有60？享受二手自行车并祈祷各位司机别喝多了刮着你。所以，“安全第一”是一种简化的说法，它的全称本应该是“在支付得起的前提下安全第一” 。
生命的确是有价的，不过现实的交换过程不是格言警句里的你开价别人买，而是反过来别人开价，你为自己的生命预先支付金钱。
於是在道德伦理与生活现实之间，公众产生了一种“矛盾”心态。
2003年11月的英文<<读者文摘>>，封面故事题目叫<
哈佛商学院的REGINA HERZLINGER教授撰文指出：只有病人把自己看成是消费者而不是受害者，才能最终对病人自己有利。美国老百姓正在形成一种观念：他们无法控制自己的身体状况。他们洒了咖啡，怪罪麦当劳没有警告他们咖啡太热；他们喜欢吃快餐，起诉店家不告诉他们吃快餐不利健康。因此当他们高血压，阳萎，不孕，情绪低落甚至脱发……时，当然也就不会怪罪自己，一定要找谁来替“受害者”负责。既然公众不对自己的疾病和健康状况负责，当然也就不情愿为此付出代价。这种现象在其他领域也有表现，虽然道理上大家都清楚一辆汽车从出厂到报废，其中必须追加相当的资金进行维修和修理，但事实却是大家宁肯多花钱买好车，也不愿意修车，从感情上讲，修车永远是不应该花的额外负担。
1900年美国人均寿命47岁，现在是77岁。同汽车一样，人本来命中注定要有医疗开销，这是保持健康增加幸福延长寿命的积极投资。可现实却是花钱看电影买汽车大手大脚，谈到医疗却变成了“吝啬鬼” ，皆因为老百姓或多或少地把在股票市场上市的药厂看成了“慈善堂”( 或者希望药厂是慈善堂) 。
治病救人是一个道德问题还是市场问题？当一个血癌患者面临死亡的时候，人类道德的进步程度似乎足以让你抛弃金钱成本这些因素，救命要紧。但是帮助你降低胆固醇一定是道德问题吗？帮助你的秃顶再生新发是道德问题吗？帮助你脱离忧郁振奋精神又是什么呢？生产韦哥的药厂有替人类壮阳的道德责任义务吗？……
退一步，即便是治病救人，可是人类物质文明没有发展到可以不计成本的水平，因为每时每刻，不是一个病人面临死亡而是一批病人面临死亡。不是一个病人每月需要一万元治疗癌症，而是30万病人每月需要一万元换血来维持生命。於是就产生谁付钱付多少钱的问题，就产生研究治病药物的钱由谁来支付的问题，就产生有多少人愿意献血的问题。
公有制将纳税人的钱集中，研究出的成果返回到纳税人头上；私有制则以赚取利润为动机，吸引私人资本。目前美国采用的是私有制为主(93%以上) ，公有制为辅。后者的研究领域是私人药厂因为没有直接效益或者根本就没有效益因此不愿意投资的领域，比如基础科学，病人不多的非常见病等等。
公有制私有制对开发药物孰优孰劣不在本文讨论范围。现实是美国制药业是市场经济里的私人有企业，在“收归国有”的那一天到来之前 ，公众理应从消费者角度，以商品经济标准来要求衡量它们，理解企业赚取最大利润的动机，而不是指望药厂做慈善堂。
02-28-04